先天性无阴道的发病率约为1/4000～1/5000，主要特征是阴道缺如、子宫缺如或始基子宫，而双侧卵巢正常，又称为MRKH综合征(Mayer Rokitensky Kuster；Hauser syndrome)，治疗以手术为主，阴道成形术术式繁多，主要有羊膜代阴道成形术、乙状结肠代阴道成形术、皮瓣代阴道成形术、Vecchitti's阴道成形术、腹膜代阴道成形术等，其中腹膜代阴道成形术比其他术式覆盖物成功率高，安全易掌握。近年随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜下腹膜代阴道成形术，取得了满意的疗效。2003年12月到2007年4月我院应用腹腔镜下行腹膜代阴道成形术成功治疗先天性无阴道患者6例，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料：2003年12月至2007年4月6例患者在我院行腹腔镜下腹膜代阴道成形术，年龄21～32岁，平均28.25岁，已婚5例，拟结婚1例，家族中均无同类病史。6例均原发闭经，第二性征发育正常，外阴发育良好，尿道口位于前庭高位，处女膜中央为一浅窝，指压凹陷深度为1～4cm。B超提示始基子宫，双肾无明显异常。诊断为先天性无阴道，始基子宫。患者因婚后无法正常性生活或拟结婚要求手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：患者常规化验检查均无手术禁忌。术前肠道准备，流质饮食3天，术前1天清洁灌肠。6例均腰硬联合麻醉，手术取膀胱截石位。
1.2.2 手术器械：术中最关键的器械为腹膜推进器，其长55cm，直径2cm，头端10cm与推进器主体呈30°夹角，距尾端10cm处有一直径0.5cm的小孔，可插入金属棒，手握推进器下推腹膜时，可以维持推进器头端向上。
1.2.3 手术方法：(1)腹腔镜探查：于脐正中纵形切开皮肤及皮下组织1cm，置入直径10mm腹腔镜套管，于双下腹用同法各置入直径5mm腹腔镜套管，探查双侧附件及始基子宫情况、盆底腹膜松弛程度，确定下推腹膜的位置和范围。排空膀胱，并留导尿管；(2)阴道造穴：于阴道凹陷顶端向尿道膀胱直肠间隙内注入生理盐水20ml后，在中间做一横行切口，用食指水平方向分离尿道膀胱直肠间隙，钝性分离达盆腔腹膜，完成人工阴道隧道；(3)阴道成形：右下穿刺孔换10mm的trocar穿刺腹壁，置镜，扩大脐部穿刺孔至2cm，放入腹膜推进器，于始基子宫之间的条索状组织后方逐渐下推腹膜至穴道外口。用30 Dexon线环状间断缝合腹膜与阴道穴壁，中间十字切开并钝性分离约4cm×4cm大，形成阴道外口，腹膜代阴道初步成形；(4)腹腔镜手术：将腹膜推进器沿阴道向外拉出，留置部分在盆腔内始基子宫后下方10～12cm长。镜下以20可吸收线沿始基子宫、盆侧壁腹膜、直肠前壁行荷包缝合，关闭盆底，创建阴道穹窿。从阴道部取出腹膜阴道推进器，用凡士林纱条经新形成的阴道口充填人工阴道，手术完毕，人工阴道形成。
1.2.4 术后处理：术后予以抗炎治疗、擦洗外阴，术后7～10天取出阴道内填塞纱布，定期阴道换药，观察人工阴道愈合情况，并每日用手指扩张阴道。瘢痕软化后每日阴道内放置模具，扩张阴道。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：患者常规化验检查均无手术禁忌。术前肠道准备，流质饮食3天，术前1天清洁灌肠。6例均腰硬联合麻醉，手术取膀胱截石位。
1.2.2 手术器械：术中最关键的器械为腹膜推进器，其长55cm，直径2cm，头端10cm与推进器主体呈30°夹角，距尾端10cm处有一直径0.5cm的小孔，可插入金属棒，手握推进器下推腹膜时，可以维持推进器头端向上。
1.2.3 手术方法：(1)腹腔镜探查：于脐正中纵形切开皮肤及皮下组织1cm，置入直径10mm腹腔镜套管，于双下腹用同法各置入直径5mm腹腔镜套管，探查双侧附件及始基子宫情况、盆底腹膜松弛程度，确定下推腹膜的位置和范围。排空膀胱，并留导尿管；(2)阴道造穴：于阴道凹陷顶端向尿道膀胱直肠间隙内注入生理盐水20ml后，在中间做一横行切口，用食指水平方向分离尿道膀胱直肠间隙，钝性分离达盆腔腹膜，完成人工阴道隧道；(3)阴道成形：右下穿刺孔换10mm的trocar穿刺腹壁，置镜，扩大脐部穿刺孔至2cm，放入腹膜推进器，于始基子宫之间的条索状组织后方逐渐下推腹膜至穴道外口。用30 Dexon线环状间断缝合腹膜与阴道穴壁，中间十字切开并钝性分离约4cm×4cm大，形成阴道外口，腹膜代阴道初步成形；(4)腹腔镜手术：将腹膜推进器沿阴道向外拉出，留置部分在盆腔内始基子宫后下方10～12cm长。镜下以20可吸收线沿始基子宫、盆侧壁腹膜、直肠前壁行荷包缝合，关闭盆底，创建阴道穹窿。从阴道部取出腹膜阴道推进器，用凡士林纱条经新形成的阴道口充填人工阴道，手术完毕，人工阴道形成。
1.2.4 术后处理：术后予以抗炎治疗、擦洗外阴，术后7～10天取出阴道内填塞纱布，定期阴道换药，观察人工阴道愈合情况，并每日用手指扩张阴道。瘢痕软化后每日阴道内放置模具，扩张阴道。
2 结 果
2.1 手术情况：腹腔镜下腹膜阴道成形术的手术时间为1.5～2h，术中出血约50ml。6例手术均获成功。
2.2 手术效果：6例术后第1天即可下床活动。术后7～10天，取出阴道内填塞纱布，阴道宽松，深度可达10cm以上；术后约15天，阴道进入瘢痕挛缩期，阴道变硬、变浅、变窄，每日用手指扩张阴道，至1个月后，可用模具扩张；术后3个月，瘢痕软化，阴道深度可达8～10cm，可容窥器进入，阴道粘膜红润、有光泽，柔软、有弹性。随访0.5～4年，5例结婚，性生活男女双方均满意。1例随访中。
2.2 手术效果：6例术后第1天即可下床活动。术后7～10天，取出阴道内填塞纱布，阴道宽松，深度可达10cm以上；术后约15天，阴道进入瘢痕挛缩期，阴道变硬、变浅、变窄，每日用手指扩张阴道，至1个月后，可用模具扩张；术后3个月，瘢痕软化，阴道深度可达8～10cm，可容窥器进入，阴道粘膜红润、有光泽，柔软、有弹性。随访0.5～4年，5例结婚，性生活男女双方均满意。1例随访中。
3 讨 论
3.1 腹腔镜腹膜代阴道成形术的优点：腹膜具有吸收、渗透功能，且愈合能力强、接触面光滑，是人工阴道较为理想的覆盖物，腹膜形成的阴道壁光滑，湿润柔软，弹性好，与正常阴道粘膜相似，分泌物无异味，性生活满意。腹膜代阴道表皮化快，术后3～7周阴道前庭粘膜上皮生长可达阴道顶端；外生殖器外观正常，符合患者的生理要求。
与传统手术相比，腹腔镜手术野的暴露更充分，术后患者盆腹腔粘连远远少于经腹手术。在腹腔镜监视下施行阴道造穴及游离、下推盆底腹膜，解剖层次清晰，可准确找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离部位和范围，不易损伤周围脏器；腹腔镜手术是微创手术，术后第1天即可下床，术后患者康复快；腹腔镜手术腹壁没有经腹手术的瘢痕，美观且不会给患者带来心理压力；手术时间与腹腔镜下腹膜阴道成形术相近。
3.2 手术要点：手术重点是阴道造穴和盆腔腹膜下推，阴道造穴时先向尿道膀胱直肠间隙内注入生理盐水，使此间隙疏松，易于分离，用食指钝性分离，腹腔镜辅助观察；造穴时选择切口位置很重要，过高、过低均会给分离尿道膀胱直肠间隙造成困难，且易损伤膀胱、直肠；要充分游离隧道顶部周围的腹膜，以免下推腹膜时张力过大，影响操作和损伤周围脏器；下推盆腔腹膜时，根据盆腔腹膜移行的解剖特点及患者条件，通常选择始基子宫后方、盆底部反折至直肠前壁部位，操作过程中避免将直肠推出；缝合前后行肛诊检查，以免损伤直肠；术中需将阴道顶端封闭完好，以防术后顶端塌陷致阴道缩短甚至脏器脱出。
3.3 术后护理：阴道成形术后7～10天，取出阴道内填塞纱布，每日用0.1%的碘伏阴道换药，并用食指与中指扩张阴道；约15天，腹膜与前庭黏膜吻合部瘢痕增生、挛缩，继续用食指及中指扩张阴道，待患者适应后，可试用模具扩张，此时患者痛苦会较大；术后2～3个月，瘢痕开始软化，每日用阴道模具扩张阴道1次，直至结婚。
与传统手术相比，腹腔镜手术野的暴露更充分，术后患者盆腹腔粘连远远少于经腹手术。在腹腔镜监视下施行阴道造穴及游离、下推盆底腹膜，解剖层次清晰，可准确找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离部位和范围，不易损伤周围脏器；腹腔镜手术是微创手术，术后第1天即可下床，术后患者康复快；腹腔镜手术腹壁没有经腹手术的瘢痕，美观且不会给患者带来心理压力；手术时间与腹腔镜下腹膜阴道成形术相近。
3.2 手术要点：手术重点是阴道造穴和盆腔腹膜下推，阴道造穴时先向尿道膀胱直肠间隙内注入生理盐水，使此间隙疏松，易于分离，用食指钝性分离，腹腔镜辅助观察；造穴时选择切口位置很重要，过高、过低均会给分离尿道膀胱直肠间隙造成困难，且易损伤膀胱、直肠；要充分游离隧道顶部周围的腹膜，以免下推腹膜时张力过大，影响操作和损伤周围脏器；下推盆腔腹膜时，根据盆腔腹膜移行的解剖特点及患者条件，通常选择始基子宫后方、盆底部反折至直肠前壁部位，操作过程中避免将直肠推出；缝合前后行肛诊检查，以免损伤直肠；术中需将阴道顶端封闭完好，以防术后顶端塌陷致阴道缩短甚至脏器脱出。
3.3 术后护理：阴道成形术后7～10天，取出阴道内填塞纱布，每日用0.1%的碘伏阴道换药，并用食指与中指扩张阴道；约15天，腹膜与前庭黏膜吻合部瘢痕增生、挛缩，继续用食指及中指扩张阴道，待患者适应后，可试用模具扩张，此时患者痛苦会较大；术后2～3个月，瘢痕开始软化，每日用阴道模具扩张阴道1次，直至结婚。